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Nachname * Geben Sie hier Ihren Nachnamen ein.<br/>z.B.: Meier
Straße, Nr. * Geben Sie hier Ihre Straße und die Hausnummer ein.<br/>z.B.: Warnowstr. 10
PLZ, Ort * Geben Sie die PLZ und den Ort ein.<br/>z.B.: 18055 Rotock
Krankenkasse * Geben Sie hier den Namen Ihrer Krankenkasse oder die auf dem Rezept gedruckte Kassen-Nr. ein.<br/>z.B.: AOK Nordost
E-Mail Geben Sie Ihre E-Mail ein, unter der wir Sie für evtl. Rückfragen erreichen können.<br/>z.B.: m.meier@online.de
Telefon * Geben Sie Ihre Telefonnummer ein, unter der wir Sie für evtl. Rückfragen erreichen können.<br/>z.B.: 03813456789
Name des 1. Arzneimittels * Geben Sie den Name des 1. Arzneimittels auf dem Rezept ein.
Name des 2. Arzneimittels Geben Sie den Name des 2. Arzneimittels auf dem Rezept ein.
Name des 3. Arzneimittels Geben Sie den Name des 3. Arzneimittels auf dem Rezept ein.

Bemerkungen Geben Sie hier Ihre Bemerkungen und Wünsche ein.<br/>z.B.: Bringen Sie mir die Medikamente heute nach Hause.
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